碰到怪病手忙脚乱,无从下手?该如何诊治?

俗话说:“常在河边走,哪有不湿鞋”。学中医久了的朋友,难免碰到一些疑难怪病。这些怪病、疑难病病因复杂,诊断也难以统一,医治难度较大。

不过,怪病、疑难病的辨治水平是衡量中医临床医师学术造诣和一个医院医疗水平的重要尺度,难关的攻克也往往伴随着医术的提升。而且,遇到疑难病,往往也不是一点“套路”都没有。今天,就为大家分享一些“怪病”的诊治思路,望能互助共勉之。



疑病多郁



遇到疑似难辨之症,当以郁为思考的切入点。郁虽有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分,但是疑难杂症中当以气郁最为常见

因六郁以气郁最为常见,也是其他五郁之基础。所谓“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”。

从临床角度观察这类病大多数与精神、心理因素密切相关,患者往往自觉痛苦多,症状繁杂多变,但大多查无实质性病变,或虽为实质性病变,而不能定性、定位、明确诊断,临床上常以心身疾病、功能性疾病或亚健康状态者为主,多无形可辨。亦有部分病人因失治误治,年深日久可发展为器质性病变。

其病变以肝为主,涉及心脾。肝病最易延及他脏,故清代医家黄元御在《四圣心源》中认为肝属“厥阴风木”,并提出:“风木者五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁。”魏之琇在《续名医类案》中云:“肝为万病之贼……”肝气一郁,即克脾土,则腹痛、腹胀、腹泻,克于胃则气逆作呕、两胁痛胀;化火上冲于心则心烦悸动;反侮于肺则呛咳不已;下夺于肾则视物模糊、耳鸣。

风依于木,气郁易于化火、动风,表现为眩、晕、麻、痉、颤类中风。情志郁结,气滞久则脉络瘀阻,气不布津还可液聚成痰,痰随气上下,无处不到,既可以内及脏腑,亦可以外流骨节经络,因之表现出不同的脏腑经络病变,从而使临床疑似症状百出,复杂难辨,故有“诸病多从肝中来”之说。

因此,疑难杂症在疑似难辨之际,应着重从肝入手,首辨气郁,并注意到化火、生风及夹痰、夹瘀等情况,从而在疑难杂症辨治中执简驭繁。特别是对女性患者更是如此。

怪病多痰



怪病多痰是指将一些症状怪异的病证从痰论治。之所以将痰引进疑难病证的诊治,是因为一些怪异、奇特的疑难病证的表现和中医所说的痰证相类似,用治疗痰证的方药常可收到良好的效果。

痰是脏腑气化功能失调所产生的病理产物,又是导致多种疾病的致病因素。痰浊可随气机升降,无处不到,上至脑髓,中至胸膈胃肠,皮肤腠理,脏腑经络,下至四肢肌肉筋骨,无孔不入。“而其为物,则流动不测,故其为害,上至颠顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有”;“火动则生,气滞则盛,风鼓则涌,变怪百端,痰为诸病之源,怪病皆由痰成也”(《杂病源流犀烛·痰饮源流》)。

因此,痰浊可以引起多种疾病,而且临床表现复杂,变化多端,离奇古怪,辨证似是而非,颇为棘手,故有“怪病多痰”“百病兼痰”“痰瘀同源”之说。

痰的生成涉及外感、内伤等各个方面,是遭受多种致病因素所形成的病理产物,但另一方面,当因痰导致某一病证之后,则痰已成为直接发病原因,每与原始病因或其他病理产物合而致病。故在疑难杂症辨治中,必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治根据。

对痰的辨治还应注意到与它同源的其他病理产物相区别。如痰、饮、水湿,同出一源,俱为津液停积所成,但源虽同而流各异,各有不同的特点。

痰之为病无处不到,湿系导致发病之因,二者为病多端,涉及病种更广。痰、饮、水、湿四者源出一体,又可以互相转化故有“积水不散,留而为饮”“积饮不散,亦能为痰”“痰从阴化为饮,饮从阳化为痰”“水泛为痰”“痰化为水”“痰属湿”“积湿生痰”等论述,指明了相互之间的关系和转变。彼此之间虽可以互相相通地治疗,但四者之间又绝对不能混为一谈。

治痰原则须以化痰、祛痰为大法。化痰能使痰归正化,消散于无形,或使其稀释排出体外,其适应的范围最广,可用于实证病势不甚或脏气不足,因虚生痰者。祛痰能荡涤、祛除内壅的积痰,包括涤痰、豁痰、吐利等法,适用于邪实而正不虚,病势骤急或病延日久,顽痰、老痰胶固不去者。

如中风后遗症,在相当长的时间里,痰象特别明显,中风病人在神志恢复之后,所出现语言謇涩、口眼歪斜、舌体不正、口角流涎等症,治疗以清热化痰为主,用黄连温胆汤加菖蒲、郁金、远志、胆南星、天竺黄、僵蚕、地龙、全蝎等,连续使用,直到语言基本清晰,再配合活血化瘀药,以补阳还五汤益气活血。

在痰涎壅盛情况下,不宜过早用大量的黄芪,因其可补气,亦可产生壅气、滞气的弊端。再如对癫痫,治痰是第一选择,一般是清热化痰,佐以镇静息风,亦可在温胆汤的基础上加清热药,加镇静息风药,有时也可配合柴胡龙骨牡蛎汤同时使用。


久病多瘀



因疑难杂症一般病程较长,迁延不愈,往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞,也就是古代医家所说的久病入络。“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通”(《素问·痹论》);“人知百病生于气,而不知血为病之胎也”(《证治准绳》)。

瘀血与痰浊一样,既是某些病因所形成的病理产物,又是导致多种病证的病理因素,在临床上涉及的范围也甚为广泛,不论任何疾病,或是在病的某一阶段,凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征,都可按照异病同治的原则,采用(或佐用)“活血祛瘀”法。

在疑难杂症中,虽为同一血瘀证,由于病情有轻重缓急的不同、致病因素多端、标本邪正虚实有别、脏腑病位不一,症状特点各异或为主症,或仅为兼夹症,并可因病的不同而反映出各自特殊性。

在应用活血祛瘀这一治疗大法时,还当具体情况具体分析。病情轻者,当予缓消,采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品;病情重者,当予急攻,采用破血,通瘀,逐(下)瘀之品。依此准则,选方用药自可恰到好处。

临床对活血祛瘀法的应用,虽然甚为广泛,并有一定的独特效果,但必须注意人身之气血宜和而不宜伐,宜养而不宜破。对活血祛瘀药的选择,必须符合辨证要求,尽量注意发挥各个药物的特长和归经作用。特别是虫类祛瘀药为血肉有情之品,形胜于气,走窜善行,无处不到,如水蛭、虻虫、地鳖虫、穿山甲、蜣螂虫等,均属祛瘀之峻剂,性虽猛而效甚捷,必要时可权衡用之。

 


 
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