大黄治疗血证的6种用法


《血证论》瘀血条云:“既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血”。又云:“故凡血证,总以祛瘀为要”。瘀血去则血得归经,如此虽不止血,而血将自止。


祛瘀药中,首选大黄


由于大黄性专沉降,对于齿鼻耳目诸衄等表现于上部的疾患,须以酒炒后用,借酒性之上升,驱瘀热于下。


治面部诸衄,还可配升麻上行,与大黄共成高屋建瓴之势,且可发挥升麻的散火毒、解火郁之功,从而起协同作用。


治大量吐血、崩漏诸证,可以炒用甚至炒炭后用,以减少其快利之性,而发挥其止血之功。


用量方面,治火热内灼,阳络受损而血外溢的吐衄疾患,病初时患者证实体实,大黄用量宜大,自10~15克不等。


若妇人经漏既久,崩中,或吐衄反复发作,证虽实而体已虚者,大黄用量宜小,一般为3~6克,借以缓图奏功。


又,大黄固属苦寒攻逐之品,但通过适当配伍,则温清消补之间,无不咸宜。



温 用


大黄与温热药为伍,可作温法用而治寒证。


 一 

大黄与肉桂配用,首见于《医学衷中参西录》,原名秘红丹,由川大黄末3克,油肉桂末3克,生赭石末18克组成。


张锡纯氏释为:“恍悟平肝之药,以桂为最要……而单用之则失于热。降胃止血之药,以大黄为最要……而单用之又失于寒。若二药并用,则寒热相济,性归和平,降胃平肝,兼顾无遗”。


此外,肉桂辛甘大热,气味俱厚,下行温肾。不难看出,血证用桂,一为平肝,如能以肉桂水炒白芍用,则平肝之功更著,一为引火归原,使火能下行,血得归经。


大黄与肉桂,两者配对,则可清可温,可补可泻,相互制约,对偏寒偏热之性,起到中和作用,冲淡了大黄、肉桂双方峻烈之性,转变成化刚为柔,最后收和驯之效,相反相成之功。


正如张锡纯氏所言,二者等量运用,则可“降胃平肝”,“治肝郁多怒,胃郁气逆,致吐血、衄血及吐衄之证,屡服它药不效者,无论因凉因热,服之皆有捷效”。


我们常用此二药治寒热错杂之血证,并根据证情,重点掌握两者的用量比例。


如寒重热轻,虚甚于实,或虚寒真而实热假之证,大黄用量应大大小于肉桂,使药性偏温,重在温补命火,引火归原。


当肉桂用量大于大黄时,则辛甘大热,能入血分之肉桂,还将起温经作用,届时“血得热则行”,复加大黄破血逐瘀,以之用于女科癥瘕,有消癥之功


反之,则大黄用量应大于肉桂,如此则药性平而偏凉,其功重在泻胃火,化瘀血。


 二 

大黄与炮姜也可配合应用。二者一寒一温,一走一守,一逐一收,互制互济。


《金匮要略》治“吐血不止者”之柏叶汤,治“先便后血”之黄土汤,尽管前方用干姜,后方用附子而均未涉及炮姜,但遣药的温摄意图并无二致。


我治便血有形寒,面色晄白,脘腹悠悠然作痛或痛甚,喜温熨,血色紫黑而暗,后重不爽,脉细,舌淡之虚寒证,每以黄土汤加炮姜3~6克,借以温阳摄血化瘀。


至于属实热性血证的年迈患者,或罹胃疾日久因溃疡而致吐血、便血者,可用泻心汤作主方,其中大黄用10~15克以泻火化瘀,再加炮姜1克。


用小量炮姜的含义,一则引药入血作向导用,一则作苦寒药之反佐以防伤中。



清 用


大黄本为大苦大寒之品,若与寒凉药为伍,可收“相须”、“相使”之效,以之治血热妄行之血证,可立竿见影。


 一 

例如大黄与生地为伍后,在药理上前者破血而后者止血,合用则相互为用,发挥各自的特长,弥补各自的不足。


大黄与生地的合用实例,首见于《千金翼方》卷十八吐血第四中,其记载为“吐血百治不瘥。疗十十瘥,神验不传方”,药仅地黄汁、大黄末二味,但寓意良深、耐人寻味。


大黄苦寒沉降,主动而泻其实;地黄甘寒育阴,主静而补其虚


两者配伍后,有动静结合,补泻兼施之效,无伤阴耗血,腻滞留瘀之弊,互制而实互济,相反而实相成。


此方功能养阴凉血,逐瘀泻热,适用于热扰营血夹瘀诸血证。


 二 

《金匮要略》用大黄配黄连、黄芩名泻心汤,治吐血、衄血。


查三黄均属大苦大寒之品,今溶此三药于一炉,其泻火泄热之力必相得益彰。


张景岳云:“失血之由,唯火与气”。火动则血沸,火静则血宁,此乃必然之势,用泻心汤治火热内炽,迫血妄行之吐衄。


临床验证,昔贤所谓“泻心即是泻火,泻火即是止血”的论点是符合实践的。


我用泻心汤治吐、衄便血等,从症状上重视火热表现,如血色鲜红,或紫黑,口干苦,喜冷饮,烦躁,大便不爽或干结,小溲黄赤,脉数实,舌红,苔黄或黄腻者。


属消化道溃疡失血者,尤多脘痛见症。


在配伍上多注意引经药,如治吐血、衄血常配升麻,治咯血常配桔梗,治便血常配地榆等。



消 用


大黄原为消瘀之品,如以大黄与具有同类作用的药物配伍,能加强消瘀去邪之力。


 一 

例如大黄配丹参时,大黄破瘀消积,丹参活血化瘀,两者一破一化,破血化瘀之功益著。且两者均为苦寒性味,临床每用于血热有瘀之血证。


昔贤有“一味丹参,功同四物”之说,诸如因热瘀交阻而致月经不调、痛经等,用大黄配丹参,其清热破瘀之力非浅。


 二 

对于血滞瘀结已深,形成癥瘕或闭经者,则大黄可配?虫同用,如《金匮要略》中治“干血”的大黄?虫丸。


是方取?虫通经络,入血分,消瘀血,破癥瘕,复仗大黄攻逐之力,使血积得以顺利排出。


治癥瘕时,除以大黄?虫丸内服外,还以一味阿魏末,加膏药外贴。


治闭经属实者,每以晚蚕沙浸酒,送服大黄?虫丸,每日3次,每次6~10克;属虚者则以补益脾肾,调摄冲任,养血益气之剂为主,每晚另服大黄?虫丸1~2克。



补 用


《本草用法研究》论大黄云:“虚人夹积,有补泻并行之法,故温药补药,皆可相辅而行,相机而用”。


 一 

以大黄与人参而言,大黄味苦,主泄,功在泻实;人参味甘,主补,功在补虚。大黄性寒,人参性温,正合“补必兼温,泻必兼凉”之意。


两者相合,一补一泻。且大黄与人参,气味俱厚,配伍后仍补力雄而泻力猛。


《景岳全书·本草正上·毒草部》论大黄云:“其性推陈致新,直走不定”、“破积聚坚癥”、“导瘀血”。


论人参则云:“气虚血虚俱能补。阳气虚竭者,此能回之于无何有之乡;阴血崩溃者,此能障之于已决裂之后”。


《儒门事亲·三法六门》篇中列古今方剂171首,其中用大黄47次,占1/4强;用人参18次,占1/10强;其中两者同用者计3次。


可见金元四大家之一的攻下派张子和氏,虽频频运用攻下之大黄,但亦不废大补气血的人参。尤其难能可贵者,张氏亦以两者合用,以作攻补兼施之计。


诚如张景岳氏所言,大黄为将,人参为相,似此一将一相,亦剿亦抚,一动一静,亦攻亦补,攻补结合,则攻不伤正,补不恋邪。


在血证范围内,我们治肌衄,每以此二味配二至丸或归脾汤奏功。


若治体虚证实之经漏,亦常以此二味配入四物汤中,可收事半功倍之效。


治空洞型肺结核咯血,支气管扩张咯血等症,由于血多喉小,离经之血,一时猝不得出,以致瘀滞肺络,血不得止者,一方面我们遵守缪仲醇氏“行血则血循经络,不止自止”的主张而采用大黄;


另一方面防失血过程中暴涌厥脱,又以红参浓煎,对小量失血者,用红参汤代茶徐徐饮服;对出血量多者,则取顿服法,此“有形之血不能速生,无形之气所当亟固”之意。


 二 

大黄与龙眼配合,是补用的又一方面,其中用大黄意在破陈瘀,龙眼取其生新血。


大黄得龙眼,则陈瘀去而新血生;龙眼得大黄,则心血长而气不壅,共收推陈出新,相反相成之功。


我们常以此二味作血崩后期“末用补血以复其旧”之用,意在陈瘀去而癥疾不生,新血长而虚证得复。一般用量为大黄1.5~3克,龙眼肉10~15克。



升 用


大黄气味俱厚,重浊沉降下行,升麻气味俱薄,轻清升阳上行。两者配合,一升一降,相制相济,亦升亦降,相辅相成。


用以治面部七窍之衄,凭升麻上行之功,借大黄下降之力,既去上部火炎之势,又驱上部瘀血而下。用量为大黄6~10克,升麻1.5~8克。


若病在下部,如经漏、便血等,其用量为大黄或大黄炭1.5~3克,升麻6克,藉以达到升清为主而降浊为辅的目的。



降 用


大黄下瘀血,赭石镇逆气,两者一气一血,同为沉降之品,其下行之力尤著。


《景岳全书》指出:“失血之由,唯火与气”,气行则血行,逆气上冲,血亦随之,于是出现吐血、咯血之疾。基于此,缪仲醇治血三诀中主张“宜降气不宜降火”。


今以质重之赭石镇逆气,使气不逆上,血亦不再逆行,如此则不止血而血必自止。


另一方面,离经之瘀血,经此沉降下镇之气血二药涤荡余气,也必然起到推陈致新的作用。


考虑到“六腑以通为用”,故胃溃疡之吐血,胃及十二指肠球部溃疡之便血,用之均有显效。


 


 
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